Tekstin alkuun
Etusivu - Lahden Vanhainkotiyhdistys ry
Etusivu
Ajankohtaista
Yhteystiedot
Palvelutalo Johanna
Ryhmäkoti Johannala
Virkistystoiminta
Keittiö ja muut oheispalvelut
Henkilökunta
Palaute
Hakeminen
Hakemuslomake
Lahden Vanhainkotiyhdistys r.y.
Kuvagalleria


Hakemuslomake

Hakemuslomakkeen voi joko tulostaa, täyttää ja postittaa

tai

täyttää tässä ja lähettää sähköisesti (huom. liitteet postitettava).

 

Postitettaessa hakemus ja/tai liitteet tulee lähettää osoitteeseen:

Johanna-koti/johtaja Mirja Lehtinen, Kariniemenkatu 22, 15140 LAHTI
Hakemus Johanna-kotiin
Haen Johanna-kotiin seuraavana ajankohtana:
Haen
Palvelutalon asukkaaksi
Palvelutalon lomapaikalle
Ryhmäkodin asukkaaksi
Ryhmäkodin lomapaikalle
Hakijan henkilötiedot: Nimi, henkilötunnus, nykyinen osoite, kotipaikka, arvo tai ammatti ja puhelinnumero:
Siviilisääty
Naimaton Naimisissa Leski Eronnut Avoliitto
Lähiomaisen/edunvalvojan yhteystiedot: Nimi, osoite, puhelinnumero
Hakijan eläketulot €/kk
Hakijan muut tulot €/kk
Onko liikkumisessa käytössä apuvälineitä
ei on
Jos käytössä liikkumisenapuväline niin mikä:
Pukeutuminen
itse tarvitsee apua
Peseytyminen
itse tarvitsee apua
WC-käynnit
itse tarvitsee apua
Syöminen
itse tarvitsee apua
Noudattaako hakija erikoisruokavaliota, jos niin mitä:
Kuulo
normaali alentunut apuvälineet
Näkö
normaali alentunut apuvälineet
Muisti
normaali alentunut
Onko hakijalle tehty MMSE-testi, jos on niin siitä saadut pisteet:
Hakijan mahdolliset sairaudet ja niissä käytettävä lääkitys:
Hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero:
Miten hakija asuu tällä hetkellä:
Saako kotiapua, mitä:
Miksi hakija hakee Johanna-kotiin:
Toivomuksia:
Allekirjoitus ja päivämäärä
Liitteet lähetettävä postitse: lääkärinlausunto, tuloselvitys

© 2005 Lahden Vanhainkotiyhdistys ry - Tekninen toteutus Optinet kotisivut  tulosta sivu